ご予約・お問い合わせフォーム
介護ﾀｸｼ-かつらにご予約していただく際の予約・お問い合わせフォームです （＊印は必須）
*名前     
*ふりがな     
*電話番号 --

非通知の方は通知済みでご連絡をお願いいたします
*メールアドレス
*性別  
*住所
- 
* 予約日・予約時間

記入例

3月21日（火）12:00

6/22土9:30など
*出発場所・到着場所

記入例
西京極スポ-ツセンタ-
から桂病院まで
*車いすのご利用


その他お問合せ

よろしければ確認ボタンを押して、確認画面へお進みください。