入会申込書
ベーチェット友の会大阪府支部の入会申込書です。 (*印は必須)
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電話番号 --
生年月日   
*会員の種類

正会員(年会費3600円)、賛助会員(年会費3,000円)となります。

*機関誌のテープ版の発送

目の不自由の方のために機関誌のテープ版もございます。テープ版をご希望の方はご利用ください。

備考

友の会に対するご要望やご意見、差支えなければ症状などをご記入ください。


よろしければ確認ボタンを押して、確認画面へお進みください。