B.L.E.走行申し込み

（＊印は必須）

*名前（ご利用者代表）	姓名
*メールアドレス
性別	男性女性
住所	〒 - 都道府県市区町村・番地マンション・ビル名
*電話番号（緊急時可）	--
*ご利用予定日付	年月日
*ご利用者に関する情報	B.L.E.会員ﾋﾞｼﾞﾀｰ複数人数でご利用の際「B.L.E.」会員様が存在する場合は「B.L.E.会員」を選択してください
*ご利用希望ｺｰｽ（複数可）	ﾚﾝﾀﾙﾊﾞｷﾞｰｺｰｽ（10分）ﾋﾞｼﾞﾀｰは選択無効ﾚﾝﾀﾙﾊﾞｷﾞｰｺｰｽ（30分）ﾚﾝﾀﾙﾊﾞｷﾞｰｺｰｽ（60分）競技用ﾚﾝﾀﾙﾊﾞｷﾞｰ（条件付）（10分）ﾋﾞｼﾞﾀｰは選択無効競技用ﾚﾝﾀﾙﾊﾞｷﾞｰ（条件付）（30分）*ﾋﾞｼﾞﾀｰは選択無効ｲﾝｽﾄﾗｸﾀｰ同乗体験ｺｰｽ（競技用）（10分）ｲﾝｽﾄﾗｸﾀｰ同乗体験ｺｰｽ（4WD）（10分）ﾚﾝﾀﾙｺｰｽ（ﾃｸﾆｶﾙｺｰｽ・車両持込）（1時間）ﾚﾝﾀﾙｺｰｽ（4WD倒木ｺｰｽ・車両持込）（30分）ﾗﾝﾁﾊﾟｯｸｺｰｽ
他・諸情報	＊複数人数でご利用希望の場合「利用合計人数」の記載をお願い致します＊ご利用者の中に「子供（小学生）」「ご高齢者」等御一人での運転に不安がある方が居る場合は記載して下さい＊可能であれば「年齢」の記載もお願い致します

よろしければ確認ボタンを押して、確認画面へお進みください。