対面鑑定申込みフォーム
カピバラウンジのヒロタヤスコです。
お問い合わせ・お申込みをいただきまして、
どうもありがとうございます。
３営業日以内に返信いたしますので、もうしばらくお待ちください。 （＊印は必須）
*お名前     
*メールアドレス

以下のドメインを受信できるように設定してください。@capibalounge.life
*性別  

カピバラウンジの鑑定は現在、女性限定です。男性の鑑定については行っておりません。ご了承ください。
*住所
- 
*鑑定メニュー

*鑑定希望者のお名前（ローマ字）     
*ご相談内容

ご質問、お問合せもコチラへ。
病気や寿命、ギャンブルや投資に関する相談などは、お断りしております。
*鑑定ご希望日と時間

第3希望までお知らせください。
（例:○月○日の午前中）
*生年月日と出生時間と出生地

生年は西暦、出生地は市町村単位でご入力ください。
（例:19××年×月×日、○時○分、○○県○○市）

よろしければ確認ボタンを押して、確認画面へお進みください。