ASD当事者のお名前をご記入ください。

3名以上になる場合は備考欄にフルネームをご記入ください。

ASDご本人を含めた乗船合計人数を選択してください。

当日はイベント保険に加入します。
住所と電話番号が必要となりますのでご協力お願いします。

保険申請用ですのでご自宅の番号をお願いします。

当日連絡のつく電話番号をお願いします。