ライトアップ、またはイベント等が行われる施設名を1ヶ所記入ください。
(例：○○タワー、○○図書館、○○会館、○○駅前広場など。)
ウォークは集合場所などをご記入ください。

英語の正式名をお持ちであれば、英語表記もご記入ください。
※報告書への記載、ワールドサイトでの団体名と施設名のご紹介に使用させていただきます。

(例：2020年4月2日(木)～8日(水)日没～23:00)
ウォークイベントは集合時間などでも結構です。

ライトアップ、またはイベント等が行われる施設所在地をご記入ください。
(例:〇〇県〇〇市〇〇町)
ウォークイベントの場合は集合場所をご記入ください。

何年からLIUBキャンペーンに参加しているかご記入ください。

(例：○○自閉症協会、○○県発達障がい者支援センター、株式会社○○)
※正式名称をご記入ください。

下記フォームをご利用ください。
---------------------------------------
〒XXX-XXXX(必須)
○○都道府県　○○市区町村　X-X-X(必須)
マンション・建物名
法人名
部署

名前(必須)
---------------------------------------

活動の詳細が分かるホームページやSNS等
ございましたらご記入ください。

その他追加情報がございましたら、100字以内でご記入ください。

イベントについての問い合わせができる連絡先・メール・電話番号などの記載が可能な場合はご記入ください。

前年度の写真などございましたら添付してください。
※縦長画像でお願いします。横長の場合はこちらでトリミングします。ご了承ください。

(例：○○自閉症協会、○○県発達障がい者支援センター、株式会社○○)
※ホームページ等に掲載されます。正式名称をご記入ください。

英語の正式名をお持ちであれば、英語表記もご記入ください。
※報告書への記載、ワールドサイトでの団体名・施設名のご紹介に使用させていただきます。

下記フォームをご利用ください。
---------------------------------------
〒XXX-XXXX(必須)
○○都道府県　○○市区町村　X-X-X(必須)
マンション・建物名
法人名
部署

名前(必須)
---------------------------------------

ポスター大サイズ(B1)　2枚
ポスター中サイズ(A2)　5枚
ポスター小サイズ(A3)　5枚
A4フライヤー　200枚

ポスター中サイズ(A2)　5枚
ポスター小サイズ(A3)　5枚
A4フライヤー　200枚

A4フライヤー200枚（ポスターなし）

(例：ポスター大サイズ○枚、A4フライヤー○○枚、LIUB風船○○個)

ご質問等ございましたらこちらにご記入ください。

年々規模が大きくなるLight It Up Blue Japanは皆様からのご支援が必要です。
一口5,000円よりご寄付をお願いしております。
運営維持ご協力賜りますようお願い申し上げます。
領収書が必要な方は、備考欄にてお知らせください。

【池田泉州銀行】
芦屋支店店番号 381　普通口座 93900
NPO法人あっとオーティズム(エヌピーオーホウジンアットオーティズム)

【ゆうちょ銀行】
ゆうちょ銀行からは　記号 14360　番号 44989921
ゆうちょ銀行以外からは　店番 438　普通預金 4498992
NPO法人あっとオーティズム(エヌピーオーホウジンアットオーティズム)