2020LIUBパートナー登録
各地のイベント等を紹介することでより多くの人に知っていただいたり、活動を広げることができます。 (*印は必須)
*都道府県
*【施設名】

ライトアップ、またはイベント等が行われる施設名を1ヶ所記入ください。
(例:○○タワー、○○図書館、○○会館、○○駅前広場など。)
ウォークは集合場所などをご記入ください。

施設名(英語表記)

英語の正式名をお持ちであれば、英語表記もご記入ください。
※報告書への記載、ワールドサイトでの団体名と施設名のご紹介に使用させていただきます。

*【活動内容】





*【イベント開催日時】

(例:2020年4月2日(木)~8日(水)日没~23:00)
ウォークイベントは集合時間などでも結構です。

*【施設所在地】

ライトアップ、またはイベント等が行われる施設所在地をご記入ください。
(例:〇〇県〇〇市〇〇町)
ウォークイベントの場合は集合場所をご記入ください。

【LIUB参加開始年】

何年からLIUBキャンペーンに参加しているかご記入ください。

【主催者】

(例:○○自閉症協会、○○県発達障がい者支援センター、株式会社○○)
※正式名称をご記入ください。

*担当者様 住所・お名前

下記フォームをご利用ください。
---------------------------------------
〒XXX-XXXX(必須)
○○都道府県 ○○市区町村 X-X-X(必須)
マンション・建物名
法人名
部署

名前(必須)
---------------------------------------

*担当者様 電話番号 --
*担当者様 メールアドレス
【WEB(URL)】

活動の詳細が分かるホームページやSNS等
ございましたらご記入ください。

【イベントに関する情報】

その他追加情報がございましたら、100字以内でご記入ください。

【問合せ先 電話番号】 --
【問合せ先 メールアドレス】

イベントについての問い合わせができる連絡先・メール・電話番号などの記載が可能な場合はご記入ください。

*【ホームページ掲載写真】



【ホームページ掲載写真ファイル】
※添付できる最大サイズ:2048KBまで

前年度の写真などございましたら添付してください。
※縦長画像でお願いします。横長の場合はこちらでトリミングします。ご了承ください。

【添付写真について】

*【ホームページ等に掲載する団体・企業名(複数可)】

(例:○○自閉症協会、○○県発達障がい者支援センター、株式会社○○)
※ホームページ等に掲載されます。正式名称をご記入ください。

【ホームページ等に掲載する団体・企業名(複数可)】(英語表記)

英語の正式名をお持ちであれば、英語表記もご記入ください。
※報告書への記載、ワールドサイトでの団体名・施設名のご紹介に使用させていただきます。

*【ポスター・フライヤー等配送先 住所・お名前】

下記フォームをご利用ください。
---------------------------------------
〒XXX-XXXX(必須)
○○都道府県 ○○市区町村 X-X-X(必須)
マンション・建物名
法人名
部署

名前(必須)
---------------------------------------

*【配送先 電話番号】 --
*【配送先 メールアドレス】
【Aセット希望数】

ポスター大サイズ(B1) 2枚
ポスター中サイズ(A2) 5枚
ポスター小サイズ(A3) 5枚
A4フライヤー 200枚

【Bセット 希望数】

ポスター中サイズ(A2) 5枚
ポスター小サイズ(A3) 5枚
A4フライヤー 200枚

【Cセット 希望数】

A4フライヤー200枚(ポスターなし)

【ポスター・フライヤー等 追加希望数】

(例:ポスター大サイズ○枚、A4フライヤー○○枚、LIUB風船○○個)

【備考欄】

ご質問等ございましたらこちらにご記入ください。

【ご寄付のお願い(任意)】

年々規模が大きくなるLight It Up Blue Japanは皆様からのご支援が必要です。
一口5,000円よりご寄付をお願いしております。
運営維持ご協力賜りますようお願い申し上げます。
領収書が必要な方は、備考欄にてお知らせください。

【池田泉州銀行】
芦屋支店店番号 381 普通口座 93900
NPO法人あっとオーティズム(エヌピーオーホウジンアットオーティズム)

【ゆうちょ銀行】
ゆうちょ銀行からは 記号 14360 番号 44989921
ゆうちょ銀行以外からは 店番 438 普通預金 4498992
NPO法人あっとオーティズム(エヌピーオーホウジンアットオーティズム)


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