ライトアップ、またはイベント等が行われる施設名を1ヶ所記入ください。
（例:○○タワー、○○図書館、○○会館、○○駅前広場など。）ウォークは集合場所などをご記入ください。

（例:2019年4月2日(火)～8(月)日没～23：00）
ウォークイベントは集合時間などでも結構です。

ライトアップ、またはイベント等が行われる施設所在地をご記入ください。
(例:〇〇県〇〇市〇〇町)
ウォークイベントの場合は集合場所をご記入ください。

何年からLIUBキャンペーンに参加しているかご記入ください
（例:2013～）

ホームページ等ございましたらご記入ください。

その他追加情報がございましたら100文字以内でご記入ください。

イベントについての問い合わせができる連絡先・メール・電話番号などの記載が可能な場合はご記入ください。

今回初めての場合はライトアップの写真でなく建物外観などでも結構です。
ご提供いただいたお写真はホームページ以外の紙媒体（チラシ等）にも使用する可能性があることをご了承ください。

前年度の写真などございましたら添付してください。

※縦長画像でお願いします。
横長の場合はこちらでトリミングします。ご了承ください。

（例:○○自閉症協会、○○県発達障がい者支援センター、株式会社○○）
※ホームページ等に掲載されます。正式名称をご記入ください。

イベントについての担当者様のお名前をご記入ください。法人名・部署などもございましたら合わせてご記入ください。

ポスター大サイズ2枚、小サイズ5枚　A4ちらし200枚

※ポスター・チラシの詳細はページ下部をご参照ください

小サイズ5枚　A4ちらし200枚

A4ちらし200枚

ご質問等ございましたらこちらにご記入ください。

年々規模が大きくなるLight It Up Blue Japanは皆様からのご支援が必要です。
一口5,000円よりご寄附をお願いしております。
運営維持ご協力賜りますようお願い申し上げます。
領収書が必要な方は備考欄にてお知らせください。

【池田泉州銀行】
芦屋支店店番号 ３８１　普通口座　９３９００
NPO法人あっとオ―ティズム（エヌピーオーホウジンアットオーティズム）

【ゆうちょ銀行】
ゆうちょ銀行からは、記号 １４３６０　番号 ４４９８９９２１
ゆうちょ銀行以外からは、店番 438 普通預金4498992
NPO法人あっとオ―ティズム (エヌピーオーホウジンアットオーティズム）