第三希望までご記載頂けると確実です。

記入例)7月10日　15:00～
　　　 7月10日　16:00～　　
　　　 7月12日　10:00～　　

なんのメニューを受けたいか、またどんな症状で悩んでいるかをご記載頂けると症状にあったコースをご提案させて頂きます。