ご祈願される方のお名前をご記入下さい。

ご祈願される方の生年月日をご記入下さい。

ご祈願される方の住所をご記入下さい。

例）ガン封じ・当病平癒・厄除け・商売繁盛・家内安全・交通安全・等々
※ガン封じ・当病平癒のご祈願される方は、病名も一緒にご記入下さい。

ご希望のご祈願と祈願料をお選び下さい。

※郵便振込を希望される方は、御札等と一緒に振替用紙を同封しますので、後納願います。

御札等の送付先をお知らせ下さい。
送り先の宛先（郵便番号・住所・氏名）をご記入下さい。