祈願申込書
ご祈願いただく際は、お手数ですが以下のフォームに必要事項をご記入の上、「送信」ボタンを押してください。 (*印は必須)
*名前     

ご祈願される方のお名前をご記入下さい。

*フリガナ     
*生年月日   

ご祈願される方の生年月日をご記入下さい。

*住所
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ご祈願される方の住所をご記入下さい。

電話番号 --
*メールアドレス
*願い事

例)ガン封じ・当病平癒・厄除け・商売繁盛・家内安全・交通安全・等々
※ガン封じ・当病平癒のご祈願される方は、病名も一緒にご記入下さい。

*祈願料

ご希望のご祈願と祈願料をお選び下さい。

*支払方法

※郵便振込を希望される方は、御札等と一緒に振替用紙を同封しますので、後納願います。

送り先

御札等の送付先をお知らせ下さい。
送り先の宛先(郵便番号・住所・氏名)をご記入下さい。


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