オーダーシート
下記のフォームに必要な項目を入力してください。

ご注文は、改めてこちらからご連絡いたしますので、その段階で確定となります。 (*印は必須)
*ご注文主 お名前     
ふりがな     
*ご注文主 ご住所
- 






*ご注文主 電話番号 --
ご注文主 メールアドレス
ご注文内容

ご用途(誕生日、送別、開店御祝、お供えなど)、デザイン(花束、ブーケ、アレンジメントなど)、イメージ(ご希望の花や色など)を入力ください。

ご予算
メッセージ

メッセージカードや札などの有無や内容などご希望があればご入力ください。

*お受取り方法

店頭か配達のどちらか入力ください。

店頭の場合にお越しいただける場合

日時をご入力ください。

お届けをご希望の場合

・お届け日、時間(①午前中②12~14時③14~16時④16~18時⑤18~20時⑥20~21時)
・お届け先のお名前、ご住所、電話番号を以下の項目に入力してください。
※ご注文の翌々以降でご指定いただけます。(一部の地域を除く)
※ご希望時間帯をお知らせください。

お届け先 お名前     
お届け先 ご住所
- 






お届け先 電話番号 --
*お支払方法

店頭支払か銀行振込みのどちらかご希望を入力ください。
※銀行振込みの場合
振込先:りそな銀行 船場支店 普通8847154
口座名義:(カ)グラシアコーポレーション
恐れ入りますが、振込手数料はお客様でご負担をお願いします。

メッセージ

その他何かございましたら入力してください。


よろしければ確認ボタンを押して、確認画面へお進みください。