※ご生年は西暦でご記入ください。

※なるべく母子手帳等をご参照ください。
※「◯時頃」「午前中」「深夜」等のご情報でも結構です。
※出生時間が全く不明の場合は「不明」とご記入ください。

※「◯県◯市」程度のご情報で結構です。

※差し支えない範囲で結構でございますので、おおまかなご相談内容をお知らせください。