第14回ICLS名寄プレインスト
第14回ICLS名寄コース プレインストラクター用申し込みフォームです。 (*印は必須)
*名前     

例)名寄 太郎

*メールアドレス

★携帯不可★PCアドレスでお願いします★返信メールが届かない場合は直接お問い合わせ頂けますようお願いいたします。

*電話番号 --

必ず連絡のつく電話番号をご入力ください。できるだけ携帯電話でお願いします。

*職種
*所属施設名

例)名寄市立総合病院 脳神経外科病棟

*招聘状

職場へ招聘状の提出が必要な方は要に☑し、一番下の「その他」の欄に
職場の郵便番号、住所、職場名、宛名を入力してください。

*指導回数
*認定評価希望の有無

認定評価は
1:プレインストとして4回以上の指導経験
2:WS受講者
3:気道・除細動ブースの指導経験あり

★以上3項目を満たした方のみ希望できます★

*懇親会参加の有無

コース後に懇親会を予定しています。ふるってご参加ください。

その他

希望役割などありましたらこちらへ。
そのほか、なにか一言ありましたら。。。


よろしければ確認ボタンを押して、確認画面へお進みください。