PAN SPEED エビス走行会
10月22日(日)開催のエビスサーキット西コース走行会の参加申込みフォームです (*印は必須)
*プロドライバー同乗走行

プロドライバーが参加者の車両を運転して同乗走行します。
この走行により発生したトラブルでの保証はできませんのでご了承下さい。
参加者多数の場合、抽選とさせて頂きます。

*メールアドレス
*氏名又はショップ名・担当者     

個人の場合は姓名、ショップの場合は姓にショップ名・名に担当者名を入力

*生年月日

保険加入に必要となりますので西暦で記入して下さい

*住所
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*車種及び型式
ベストタイム

サーキットのベストタイムを記入して下さい
初めての方は「初参加」と記入

紹介ショップ名
身体障害

身体に障害がある場合記入


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