わんニャン生涯共済申込書
この度は、わんちゃん、ネコちゃんのため、お申込み頂き誠にありがとうございます。
『共済加入お申込みフォーム』に記入された後、3営業日以内に当協会よりわんちゃん・ネコちゃんの、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ご用意いただきたい必要書類を加入者様宛にWEBにてお送りいたします。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　書類が届き、当協会に返信されて後に「わんニャン生涯共済」の告知書にお進みください。
不明な点がございましたら下記メールアドレスにお尋ねください。
（kateidoubutu@clok.ocn.ne.jp) （＊印は必須）
*共済加入コースの設定



※オプションをお申込みの方はＡ・Ｂ・Ｃいづれかを選んだ後、オプションにも☑を入れた下さい。
*紹介ナンバー

紹介ナンバーがいない場合は「なし」とご記入ください。
*お名前（共済契約者様）     
*フリガナ（共済契約者様）     
*生年月日（共済契約者様）   
*電話番号（共済契約者様） --
*メールアドレス（共済契約者様）
*住所（共済契約者様）
- 
*性別（共済契約者様/飼い主様）  

共済契約者様および飼い主様、いづれの場合でもご記入をおねがいします。
お名前（飼い主様）     

共済契約者様と飼い主様が同一の場合はご記入は不要です。
フリガナ（飼い主様）     

共済契約者様と飼い主様が同一の場合はご記入は不要です。
共済買い主様から見た契約者様の続柄

共済契約者様と飼い主様が同一の場合は記入は不要です。
生年月日（飼い主様）   

共済契約者様と飼い主様が同一の場合はご記入は不要です。
住所（飼い主様）
- 






共済契約者様と飼い主様が同一の場合は記入は不要です。
ご連絡先電話番号（飼い主様） --

共済加入者と飼い主様が同一の場合は記入は不要です。
*共済加入日付   
*ペットの名前（下記※例をご確認）

※例：わんちゃん、ネコちゃんの名前、オス・メスをご記入ください。
　　犬　サラ　　オス　　
　　猫　マロン　メス　　
*わんちゃん・またはネコちゃんの生年月日   
*わんちゃん・ネコちゃんの品種と毛色

例：わんちゃんの場合「トイプードル/アプリコット」「ミニチュアダックスフンド　ロングゴールド」
例：ネコちゃんの場合「アメリカンシートヘアー/シルバー系」
*ペット医療保険



※わんニャン生涯共済ご加入には飼育されているペットの将来のために、ペット医療保険が必須となります。
*わんちゃん・ネコちゃんのお預け先



共済加入後の変更は可能です。
*預け先のお名前

預け先がお決まりでない場合は数字の０を記入してください。
*画像認証

よろしければ確認ボタンを押して、確認画面へお進みください。