わんニャン飼い主共済申込書
この度は、わんちゃん、ネコちゃんのため、お申込み頂き誠にありがとうございます。
『共済加入お申込みフォーム』に記入された後、3営業日以内に当協会よりわんちゃん・ネコちゃんの、                                                     ご用意いただきたい必要書類を加入者様宛にお送りいたします。                                                                    書類が届き、当協会に返信されて後に「わんニャン飼い主共済」の告知書にお進みください。
「わんニャン飼い主共済」告知書を開くのには『パスワード』が必要となりますので、                                                                          担当者または当協会(kateidoubutu-koku@gio-ne.jp)にお尋ねください。 (*印は必須)
*共済加入コースの設定



※オプションをお申込みの方はA・B・Cいづれかを選んだ後、オプションにも☑を入れた下さい。

*紹介ナンバー

紹介ナンバーがいない場合は「なし」とご記入ください。

*フリガナ(共済契約者様)     
*お名前(共済契約者様)     
*生年月日(共済契約者様)   
*性別(共済契約者様)  
*メールアドレス(共済契約者様)
*電話番号(共済契約者様) --
*住所(共済契約者様)
- 






フリガナ(飼い主様)     

共済契約者様と飼い主様が同一の場合はご記入は不要です。

お名前(飼い主様)     

共済契約者様と飼い主様が同一の場合はご記入は不要です。

共済契約者様から見た場合の続柄

共済契約者様と飼い主様が同一の場合は記入は無用ですです。

生年月日(飼い主様)   

共済契約者様と飼い主様が同一の場合はご記入は不要です。

住所(飼い主様)
- 






共済契約者様と飼い主様が同一の場合は記入は不要です。

ご連絡先電話番号(飼い主様) --

共済加入者と飼い主様が同一の場合は記入は不要です。

性別(飼い主様)  
*共済加入日付   
*わんちゃんの名前(共済金対象犬)

※ネコちゃんの場合は名前の所に×を記入してください。

*ネコちゃんの名前(共済金対象)

わんちゃんの場合は名前の所に×を記入してください。

*わんちゃん・またはネコちゃんの生年月日   
*性別

*わんちゃん・ネコちゃんの種類と毛色

例:わんちゃんの場合「トイプードル/アプリコット」
例:ネコちゃんの場合「アメリカンシートヘアー/シルバー系」

*わんちゃん・ネコちゃんのお預け先



共済加入後の変更は可能です。

*預け先のお名前

預け先がお決まりでない場合は「未定」と記入してください。

*画像認証

よろしければ確認ボタンを押して、確認画面へお進みください。