わんニャン飼い主共済申込書
この度は、わんちゃん、ネコちゃんのため、お申込み頂き誠にありがとうございます。
『共済加入お申込みフォーム』に記入された後、3営業日以内に当協会よりわんちゃん・ネコちゃんの、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ご用意いただきたい必要書類を加入者様宛にお送りいたします。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　書類が届き、当協会に返信されて後に「わんニャン飼い主共済」の告知書にお進みください。
「わんニャン飼い主共済」告知書を開くのには『パスワード』が必要となりますので、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者または当協会（kateidoubutu-koku@gio-ne.jp)にお尋ねください。 （＊印は必須）
*共済加入コースの設定



※オプションをお申込みの方はＡ・Ｂ・Ｃいづれかを選んだ後、オプションにも☑を入れた下さい。
*紹介ナンバー

紹介ナンバーがいない場合は「なし」とご記入ください。
*フリガナ（共済契約者様）     
*お名前（共済契約者様）     
*生年月日（共済契約者様）   
*性別（共済契約者様）  
*メールアドレス（共済契約者様）
*電話番号（共済契約者様） --
*住所（共済契約者様）
- 
フリガナ（飼い主様）     

共済契約者様と飼い主様が同一の場合はご記入は不要です。
お名前（飼い主様）     

共済契約者様と飼い主様が同一の場合はご記入は不要です。
共済契約者様から見た場合の続柄

共済契約者様と飼い主様が同一の場合は記入は無用ですです。
生年月日（飼い主様）   

共済契約者様と飼い主様が同一の場合はご記入は不要です。
住所（飼い主様）
- 






共済契約者様と飼い主様が同一の場合は記入は不要です。
ご連絡先電話番号（飼い主様） --

共済加入者と飼い主様が同一の場合は記入は不要です。
性別（飼い主様）  
*共済加入日付   
*わんちゃんの名前（共済金対象犬）

※ネコちゃんの場合は名前の所に×を記入してください。
*ネコちゃんの名前（共済金対象）

わんちゃんの場合は名前の所に×を記入してください。
*わんちゃん・またはネコちゃんの生年月日   
*性別

*わんちゃん・ネコちゃんの種類と毛色

例：わんちゃんの場合「トイプードル/アプリコット」
例：ネコちゃんの場合「アメリカンシートヘアー/シルバー系」
*わんちゃん・ネコちゃんのお預け先



共済加入後の変更は可能です。
*預け先のお名前

預け先がお決まりでない場合は「未定」と記入してください。
*画像認証

よろしければ確認ボタンを押して、確認画面へお進みください。