わんニャン生涯共済告知書兼同意書
一般社団法人家庭動物愛護協会 御中

〈告知に関する注意事項〉

① 本書面による告知は、本共済への加入の可否を判断するための重要な事項です。
必ず飼主様ご本人が、ありのままを正確に漏れなくご記入ください。

② ご記入内容が事実と異なる場合、またはご質問事項に未記入がある場合には、ご契約が解除されることや、共済金のお支払いができない場合があります。

※下記内容をすべてご記入のうえ送信された時点で、告知いただいたものとみなします。 （＊印は必須）
*日付   
*名前     

飼い主様
*フリガナ     
*住所
- 
*要介護認定

告知日以前に要支援2以上(要支援2または要介護1～5)の認定を受けたことがありますか。
はいの場合は本共済にご加入いただけない場合があります。
*最近の健康状態

日常生活・家事・業務に他人の介護(手助け)や機器の使用を要する状態になったことがありますか。
「はい」と、お応えの時は要介護の申請が必要となる場合が有ります。
*日常生活

日常生活に支障なく、ペットの飼育が可能ですか
*申込時のペット

お申し込み時にご報告して頂きました、ペットので間違いないですか
*画像認証
*確認

よろしければ確認ボタンを押して、確認画面へお進みください。