※実際に犬・猫を飼育している方の名前を記入

※わんニャン飼い主共済に申し込まれた方の名前
※告知対象者の名、、ご記入された方が共済申込者で、あった場合でもお名前をもう一度ご記入ください。

※ご連絡のとれるメールアドレスをご記入ください。

ご連絡のとれる電話番号をご記入ください。

※契約者様が飼い主様に代わり記入する場合は共済金のお支払い時、支障をきたしますので、
飼い主様によく確認して正確にご記入ください。

※要支援１以上の認定を受けたことのある場合は本共済にいただけない場合があります。

※犬猫を飼育する環境にない場合は本共済に加入できない場合があります。

※犬猫のお預け先は後から変更ができます。

上記告知事項は事実に相違ありません