| プロフィール |
氏名（漢字ふりがな）、性別、生年月日、住所、電話番号
・住所は、番地や部屋番号なども含め、正確に御記入ください。
・電話番号は、連絡に必要な時がありますので必ず御記入ください。携帯電話もお持ちの方は、併せて記入願います。
・下宿生の場合は、念のため、帰省先の都市名も明記してください。
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| Eメールアドレス |
Eメールアドレスを正確に御記入ください。
なお、念のため、複数のアドレス（携帯メールアドレスなど）をお持ちの方は、併記してください。
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| 大学名と学部名と学年 |
記入例：慶應義塾大学 理工学部 機械工学科 ２年
記入例：慶應義塾大学大学院 理工学研究科 物理学専修 １年
（依頼内容によっては、学科名も問われることがありますので、念のため、学科名も御記入ください。）
＜特に依頼の多い大学生＞
東京大学 京都大学 一橋大学 大阪大学 神戸大学 東京工業大学 東京医科歯科大学 東京外国語大学 東京学芸大学 首都大学東京 横浜国立大学 筑波大学 九州大学 北海道大学 名古屋大学 東北大学 広島大学 大阪府立大学 大阪市立大学 早稲田大学 慶應義塾大学 上智大学 同志社大学 立命館大学 関西学院大学 西南学院大学 日本大学 法政大学 立教大学 明治大学 京都産業大学 近畿大学 東海大学 東北学院大学 甲南大学 南山大学 東京理科大学 関西大学 中央大学 青山学院大学 お茶の水女子大学 奈良女子大学 津田塾大学 神戸女学院大学 日本女子大学 東京女子大学 聖心女子大学 フェリス女学院大学 京都女子大学 武庫川女子大学 松蔭女子学院大学 北海道教育大学 弘前大学 岩手大学 宮城教育大学 秋田大学 山形大学 福島大学 茨城大学 宇都宮大学 群馬大学 埼玉大学 千葉大学 東京農工大学 電気通信大学 新潟大学 上越教育大学 信州大学 富山大学 金沢大学 福井大学 岐阜大学 静岡大学 愛知教育大学 名古屋工業大学 三重大学 滋賀大学 京都教育大学 京都工芸繊維大学 大阪教育大学 兵庫教育大学 奈良教育大学 和歌山大学 鳥取大学 島根大学 岡山大学 山口大学 徳島大学 鳴門教育大学 香川大学 愛媛大学 高知大学 福岡教育大学 九州工業大学 佐賀大学 長崎大学 熊本大学 大分大学 宮崎大学 鹿児島大学 琉球大学 医学系の大学
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| 教えたい学年と教科 |
・教えたい学年の記入例：中１～高３
・教えたい教科の記入例：国語、数学、理科、社会、英語、物理、化学
・生徒の性別（男子生徒のみ。女子生徒のみ。）の指定がある方は、その旨、明記してください。
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| 通勤範囲と通勤方法 |
・通勤範囲の記入例：～～市内、～～区内、～～町内、
～～線沿線（駅区間）
・通勤方法の記入例：車、バイク、電車、バス、自転車
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| 勤務可能な曜日と時間帯 |
記入例：水曜日 １７時〜２１時
日曜日 終日可
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| 希望する時給（小中学生対象） |
（現実的に依頼を獲得できそうな範囲でお考えください。）
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| 希望する時給（高校生対象） |
（現実的に依頼を獲得できそうな範囲でお考えください。）
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| 自己アピール（１００字程度以内） |
（丁寧に簡潔に書いてください。原則として、記入通りに掲載いたします。）
（参考；実績や指導方法などを書くといいでしょう。難関中学、難関高校出身の方は、明記すると有利です。依頼家庭様は、みなさんの掲載データを見比べた上で、依頼されますので、ありきたりなアピールではなく、いかに貢献できるかをアピールしてください。なお、勉強はもちろん、相談にものってくれる家庭教師さんの人気があるようです。また、大学院進学が決定している４回生の方で、長期指導できる方は、その旨、記入されるといいでしょう。）
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| 備考欄 |
（何か御質問や御意見がありましたら書いてください。）
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