施術を希望される方のご年齢を入力して下さい。

今までの治療法について何か教えてください。薬・鍼灸・整体・指圧・カイロ・マッサージ・その他。またはそこで何と言われましたか？

既往症・事故の有無・手術の有無・投薬の有無
など該当するものにチェックをいれて下さい。

いつ頃から、どのような症状が起きましたか？
また、現在の状態はどうですか？
その他、お問い合わせなどありましたら入力して下さい。