退会する方の名前

在籍していた教室の曜日

在籍していた教室の名前

18歳未満の方は保護者の名前を記入して下さい

18歳未満の会員は保護者の同意の元、教室に参加しています。
退会についても保護者の同意を得ています。

例１：09012345678　例2：0423456789

西暦でお書き下さい。
例20240630

水協に伝えたいことなど、ご自由にお書きください。