こちらより、テレビサービス・インターネットサービス・オプションのお申し込みを受け付けます。下記申し込み欄に必要事項をご記入の上、送信してください。 また電話でも受け付けていますので、合わせてご利用ください。CNSエリアは基本料金が1,571円となります。（金額の表記は税込です） （＊印は必須）
| *住所 |
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| *名前 |
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| *フリガナ |
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| 会社名 |
上記、名前・フリガナ欄には担当者名をご入力ください
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| 部署名 |
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| *電話番号 |
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| 携帯電話番号 |
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| *メールアドレス |
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| *CATV加入状況 |
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| 加入お申し込みコース |
※ハイパーコース２年割は２年毎の自動更新契約となります。
契約満了月・翌月・翌々月の3ヶ月間を更新期間とし、更新期間以外でのコース変更・休止・解約の際には違約金5,500円（不課税）をご請求いたします。
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| ケーブルテレビオプション |
※1 20歳未満の方はお申し込みいただけません
（STBのご利用が必要です）
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| インターネットオプション |
（コースのご契約が必要です）
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| ご紹介者 氏名・住所 |
ご紹介者がいる場合はお書きください。
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| ご要望 |
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