記入例）5年

記入例）2年

直近1年間の実施件数
記入例）5件

記入例）○○病棟○○フロアなど記載ください

外科、泌尿器科など記載ください

施設ではなく、実習当日など緊急連絡が取れる電話番号

e-ラーニング（PC受講）に使用するメールアドレス
・ファイル添付が可能なもの
・携帯電話メールアドレス（docomo, au，SoftBankなど）は不可、Outlookは受信トラブルが多く推奨できません。
注）受講応募前に、必ずWEB環境で受講可能なPCがあることを確認ください。過去、個人PC所有しておらず、施設PCを利用して受講した方もいました。

過去の四国ストーマリハビリテーション講習会の応募回数
記入例）0回、1回など記載ください

※必ず記入して下さい