有償サンプルのお申し込み
お送りするサンプルは、既製品だけではなく、お客様のご要望にあわせてその都度作製、検証する場合もあります。サンプルを有償とさせていただきますのは、研究開発機関としての性質として、こうした予備実験等の費用も含まれているとご理解ください。

ご記載内容はミクロ吸盤応用研究所へ送信されます。お客様の個人情報は弊社プライバシーポリシーに基づき適切に管理いたします。
有償サンプルは一度のお申し込みにつき1,000円（税込、送料込）となります。
到着後、同封の郵便振替または指定口座にお振込みください（振込手数料はお客様にてご負担ください）。
郵送またはメール便での発送となります（発送から到着まで3日～4日程かかります）。
お客様のご用途によっては弊社より確認のご連絡をさせていただく場合があります。 （＊印は必須）
*ご希望の製品名（必須）





「□」をクリックしてチェックを入れてください。複数選択可能ですが、選択数によりましては各容量を弊社にて調整させていただきます。
ご不明の場合は「その他」を選択し、下記「ご用途」内にご使用の用途をお書き添えください。弊社より適切と思われる製品サンプルをお送りいたします。

「きゅうばん君（片面吸盤＋片面粘着の両面テープ）」をご希望のお客様は、別途「きゅうばん君有償サンプル」のフォームよりお申込みください（「きゅうばん君」は他のサンプルとの同梱はできません）。
*ご用途・ご要望（必須）

お答えいただける範囲でご記入ください。機密事項に該当する場合はその旨お書き添えください。
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フリガナ     
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