| *お名前と生年月日 |
ケアご希望の方全てのお名前と生年月日をお願いします。お一人ずつ改行してください。
※）ケア対象者は女性とお子様です。男性のケアは行っておりません
※）このフォームは母子専用（妊娠出産育児関連）です。一般女性の方は別フォームからお申し込みください。
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| *メールアドレス（半角） |
PCからのメールが受け取れるメルアドをご記入ください。
特にdocomoの方は、設定をあらかじめご確認ください。
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| *ご住所 |
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| *電話番号 |
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当日連絡可能な電話番号をお知らせください。
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| *ご妊娠中ですか？ |
ご妊娠中の方は、おかかりの病産院の主治医にケアを受ける許可をいただいてください
下のフォームにおかかりの病産院名、主治医名をご記入ください
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| おかかりの病産院名と主治医名 |
妊娠中の方は、おかかりの病産院の主治医に「助産師に身体的ケアを受ける」旨の許可をいただいてください。
分娩予定日もお書き添えください
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| *ご希望方法 |
オンラインの場合はzoomというツールを使用します。1単位30分。内容により延長可能です。ご相談によっては対面をお勧めします。
対面の場合は、お申込み確定後 詳しい住所などお知らせします。
対面の場合、1時間以内 4000円 以後15分超過ごとに1000円加算
初回はカウンセリング料2000円加算です。
オンラインの場合 1単位30分3000円 以後15分ごとに1000円加算です。
お子様は初回は対面で拝見させてください。どうしても難しい場合はオンラインもご相談に応じます。
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| *気になること |
お持ちの症状、気になること、ご質問などお書き下さい。
スリング指導、着帯指導をご希望の場合、ここにご記入ください。
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| 備考 |
ご予約希望日など
その他、何でもどうぞ
※）ご相談は直接対面 またはオンライン相談で
メールでのご相談は、正確にお伝えできない恐れがありますのでお受けできません。
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| 知ったきっかけ |
これっと思うものを選んでください。
(複数回答可）
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