講演会お申込みフォーム

事前申し込みにご協力をお願い致します。お申込みいただいた方にはメールで受付番号をお知らせします。万一３日たっても返信がない場合はお手数ですが、中村元記念館（0852-76-9593）までご連絡ください。（定員100名）（＊印は必須）

*代表者のお名前	姓名
*代表者のお名前（ふりがな）	せいめい
参加者のお名前（ふりがな）	２名以上でご参加の場合は、こちらにお名前（ふりがな）をご記入ください。受付番号は一括して代表者の方にお知らせいたします。
*代表者のご住所	〒 - 都道府県市区町村・番地マンション・ビル名
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