【大倉山】お申込フォーム

お申し込みはこちらの専用フォームにて承ります。
参加費のお振込を確認後、その旨の返信をもってお申し込み完了と致します。
※お子様連れの参加を歓迎します。

★ただ今キャンセル待ち受付中★

◆開催日時　11月12日（土）
　【午前】10時～12時30分（受付9時30分）
　【午後】14時～16時30分（受付13時30分）

※レクチャー後にランチ会・お茶会を開催します（ランチ会お弁当代は有料）

◆会場『まめどスペース結』TEL：050-3705-4381
神奈川県横浜市港北区大豆戸町40-2　
※東急東横線大倉山駅　徒7分

◆参加費について
【一般】1日5,000円／半日3,000円
【専門家】1日9,000円／半日5,000円

※お子さまの参加費は無料です
※短大・大学・専門学校生は一般でお申込ください
※専門家･･･子どもに関わるお仕事をされている方
　医療従事者・手技療法者・教育関係者（塾・スポーツ含）・セラピスト・カウンセラーなど

★お申込締切･･･10月31日（月）まで

◆大倉山イベントお問い合わせ先
カイロプラクティックプレイスTAKUMI　担当：中村
TEL：045-513-1890
mail：sebone.takumi@gmail.com
（＊印は必須）

よろしければ確認ボタンを押して、確認画面へお進みください。

*お名前	姓名
*メールアドレス
*参加テーマをお選びください
*参加費をお選びください	【一般】1日5,000円／半日3,000円【専門家】1日9,000円／半日5,000円ランチ会参加（お弁当注文）大人用1人500円ランチ会参加（お弁当無）お茶会参加（参加費無料） ※ランチ会･･･12時30分～13時30分まで ※お茶会･･･16時30分～17時30分まで ※お弁当を2個以上ご注文される場合は参加動機欄に注文個数をご記入ください。
お子さま連れをご希望の方へ	お子さまの年齢と人数をご記入ください。 ※当日はお子様連れの参加も歓迎いたします。
*当てはまる項目をお選びください	赤ちゃんと子どもたちの健康を心からのぞむ家族である（子育て中）妊娠からお産に向かう家族である（妊娠中）赤ちゃんが欲しい家族である（妊活中）医療従事者（医師・看護師・助産師・保健師など）教育関係者（保育士・幼稚園教諭・小学校教諭・塾講師・スポーツ関係者など）手技療法者（カイロプラクター、整体師、セラピストなど）その他子どもに関わるお仕事をされている専門家学生（短大・大学・専門学校）その他
*どこでお知りになりましたか？	チラシ紹介者（紹介者・店舗）シーガルカイロプラクティック　ブログきっず＆ふぁみりーカイロプラクティック三田 HP カイロプラクティックプレイスTAKUMI HP ラックスアンリミテッドカイロプラクティックセンターHP カイロキッズ　HP その他Webサイト（Facebookページ、ブログなど） ※複数選択可
ご紹介者名	※ご紹介者名・ご紹介店舗をご記入下さい
*気になる項目をお選びください	風邪・熱・咳・中耳炎などの症状について夜泣き・向き癖・股関節の問題・発達の遅れについて母乳育児・離乳食について子どもの成長・発達・食べ物について子どもの運動神経・学習能力について予防接種について体の悩みについて（頭痛・肩こり・腰痛）女性の体の悩みについて（生理痛・子宮がん・乳がん・子宮頚がん）ご夫婦の悩みについて（不妊治療・妊活など）ライフスタイルについて ※複数選択可
*参加動機or疑問・質問	※こちらの項目は必須となっております。講座では、質疑応答時間を設けております。日頃の疑問について、どんな些細なことでも構いません。当日お聞きになりたいことをご記入下さい。 ※お弁当を2個以上ご注文される場合はこちらにご記入ください。