【相模原】お申込フォーム

お申し込みはこちらの専用フォームにて承ります。
参加費のお振込を確認後、その旨の返信をもってお申し込み完了と致します。
※お子様連れの参加を歓迎します。

◆開催日時：11月13日（日）
　【午前】10時～12時30分　※受付9時30分
　【午後】14時～16時30分　※受付13時30分
※レクチャー後にランチ会・お茶会を開催します（ランチ会お弁当希望者は有料）

◆会場：相模原市立産業会館　多目的室
神奈川県相模原市中央区中央3-12-1 TEL :042-768-2311
※JR横浜線「相模原駅」下車徒歩約20分
※お車・バスをご利用の方は会館HPでご確認下さい。

◆参加費:
【一般】1日5,000円／半日3,000円
【専門家】1日9,000円／半日5,000円
※お子さまの参加費は無料です
※短大・大学・専門学校生は一般でお申込ください
※専門家･･･子どもに関わるお仕事をされている方
　医療従事者・手技療法者・教育関係者（塾・スポーツ含）・セラピスト・カウンセラーなど

◆お問い合わせ先
シーガルカイロプラクティック　担当：水越
　TEL：042-768-7153
　mail：seagullchiro@gmail.com （＊印は必須）

よろしければ確認ボタンを押して、確認画面へお進みください。

*お名前	姓名
*メールアドレス
*参加テーマをお選び下さい
*参加項目をお選びください	【一般】1日5,000円／半日3,000円【専門家】1日9,000円／半日5,000円ランチ会参加（お弁当持参）お茶会参加（参加費無料） ※お子様の参加費は無料です ※学生（短大・大学・専門学校生）は【一般】でお申込ください ※ランチ会･･･12時30分～13時30分 ※お茶会･･･16時30分～17時30分
*今の様子をお選びください	赤ちゃんと子どもたちの健康を心からのぞむ家族である（子育て中）妊娠からお産に向かう家族である（妊娠中）赤ちゃんが欲しい家族である（妊活中）医療従事者（医師・看護師・助産師・保健師など）教育関係者（保育士・幼稚園教諭・小学校教諭・塾・スポーツなど）手技療法者（カイロプラクター・整体師・セラピストなど）子どもに関わるお仕事をされている（上記以外）学生（短大・大学・専門学校）その他
お子さま連れの方へ	※お子さまの年齢と人数をお知らせ下さい
*どこでお知りになりましたか？	チラシ紹介者（紹介者・店舗）シーガルカイロプラクティック　ブログきっず＆ふぁみりーカイロプラクティック三田 HP カイロプラクティックプレイスTAKUMI HP ラックスアンリミテッドカイロプラクティックセンターHP カイロキッズ　HP その他Webサイト（Facebookページ、ブログなど）
ご紹介者名	※ご紹介者名・ご紹介店舗をご記入下さい
*気になる項目をお選び下さい	風邪・熱・咳・中耳炎などの症状について夜泣き・向き癖・股関節の問題・発達の遅れについて母乳育児・離乳食について子どもの成長・発達・食べ物について子どもの運動神経・学習能力について予防接種について体の悩みについて（頭痛・肩こり・腰痛）女性の体の悩みについて（生理痛・子宮がん・乳がん・子宮頚がん）ご夫婦の悩みについて（不妊治療・妊活など）ライフスタイルについて ※複数選択可
*参加理由 or　疑問質問など	※こちらの項目は必須となっております。講座では、質疑応答時間を設けております。日頃の疑問について、どんな些細なことでも構いません。当日お聞きになりたいことをご記入下さい。