一般演題座長依頼 回答フォーム
第6回JCHO地域医療総合医学会
一般演題 座長依頼 諾・否 回答フォーム

回答期限:2020年★月★日(★)正午まで

(*印は必須)
*1.所属施設名
*2.連絡先E-mail
*3.[依頼時]座長氏名     
*4.[依頼時]座長ふりがな     
*5.[依頼時]所属部署・役職名

(記入例)院長 事務部長 看護部長 薬剤部長

*6.発表形式

*7.座長依頼について

8.[変更後]座長氏名     

上記7.で「2.代理の方を選出」と回答した場合のみ、「代わりの座長氏名」をご記入ください。

9.[変更後]座長ふりがな     

上記7.で「2.代理の方を選出」と回答した場合のみ、「代わりの座長ふりがな」をご記入ください。

10.[変更後]所属部署・役職名

上記7.で「2.代理の方を選出」と回答した場合のみ、「代わりの方の所属部署・役職名」をご記入ください。

(記入例)院長 事務部長 看護部長 薬剤部長


よろしければ確認ボタンを押して、確認画面へお進みください。