※自動返信メールをお返しします。　メールが返信されない場合、アドレス間違いも考えられます。その場合は再度エントリーして下さい。

※記入は任意です。　主たるメールアドレスの他に連絡用として利用したい場合は記入して下さい。

学生の方は学校名、地域団体に所属の方はその団体名等を記入して下さい。（例：〇△大学、●▲老人会等）

既に何らかのボランティア保険に加入されている場合は、「登録済み」にして下さい

※ボランティア保険に未加入の場合、支援地域本部負担で加入戴きます。加入にあたり、「年齢」が必要となりますので、未加入の方は生年月日の記入もお願いします

※複数選択可能です