技術選申込
小平市スキー技術選申込用メールフォーム (*印は必須)
*名前     

小平 太郎

*ふりがな     

こだいら たろう

所属クラブ名

クラブに所属していない方は、空欄のままで結構です

*生年月日(西暦)   
*年齢

半角数字でご記入ください。

*性別  
*組別

参加費は、
男子・女子・グランドシニアの部が\6,000
小学生・中学生の部が\3,000
となります。

所持資格・所持級




*住所
- 






*携帯携帯電話 --

携帯電話をお持ちでない場合は、自宅電話番号をご記入ください。

*メールアドレス

申込確認メールが届きますので、普段お使いのメールアドレスをご記入ください


よろしければ確認ボタンを押して、確認画面へお進みください。