トーチの会ホームページ上で施設名・写真・HPリンクを掲載させていただける場合は、「掲載を許可する」を選択してください。

正式名称でご記入ください。
総合病院の場合は、診療科名や部門名まで添えていただくと助かります。
（例）●●病院（●●外来）
（例）■■学校

設置されている施設の住所を入力してください。

設置施設のホームページがありましたら、URLをご記入ください。
掲載許可の場合、ＨＰへリンクを貼らせていただきます。

ご連絡者様の氏名を入力してください。
※名前はホームページ上で掲載することはございません。

※連絡用メールアドレスです。ホームページ上で掲載することはございません。
※パソコン用メールアドレス推奨（yahooフリーメールなどは届きにくいためご遠慮ください）。携帯アドレスをご利用になる場合は必ず、toxo-cmv.org ドメインから受け取れるように受信設定をご確認ください。

設置場所の写真がある場合、添付してください。
※撮影する場合は施設責任者へ必ず許可を得てください。
※トーチの会HPへ掲載可能かどうかも、確認をしてください。

設置場所の写真がある場合、添付してください。
※撮影する場合は施設責任者へ必ず許可を得てください。
※トーチの会HPへ掲載可能かどうかも、確認をしてください。

トーチの会へのご連絡事項や、パンフレットを手に取っていただいた方の声などありましたらご記入ください。