長野災害支援ボランティア参加申込
私は、注意事項を理解したうえで遵守することに同意し、以下の通り申込みます。 (*印は必須)
*名前     
*ふりがな     
性別  
*生年月日   
*住所
- 






*メールアドレス
*携帯電話番号 --
*緊急連絡先(電話番号) --

活動中のケガや病気の際に必要となる連絡先です。保護者又は実家の連絡先をご記入ください。

*アンケートにご協力ください。













何でワカモノヂカラプロジェクトのボランティアバスを知りましたか?


よろしければ確認ボタンを押して、確認画面へお進みください。