（記入例）　楠 康夫
姓と名の間に半角スペースを入れてください！

（記入例）KUSU Yasuo
姓は大文字
名は頭文字のみ大文字
姓と名の間は半角スペース

学校名・所属チーム名など

◆中学生・高校生は学年を入力してください。
中学1年生の場合
記入例）1

◆一般の方は年齢を入力してください。
20歳の場合
記入例）20

陸協登録のある方は必ず選択してください。
陸協登録のない方は選択しないでください。

※JAAF ID（11桁の数字）ではなく陸協登録番号をお書きください。
例）4桁の数字（県によって3桁など英語が入る場合もある）
例）試合に出るときにつけているご自分のゼッケン番号（今年のもの）

※公認種目に出場する方は必ず入力してください。
※陸連登録のない方は非公認種目のみ参加できます。

一人2種目まで

公認種目：100m・1500m・走幅跳・砲丸投
（陸連登録のある方のみ参加可）

非公認種目：50m・600m
（陸連登録の有無に関わらず誰でも参加可）

記入例）
100m10秒60の場合　10.60
1500m5分10秒99の場合　5.10.99

※半角英数でご入力ください
※目標記録でも構いません
※わからない場合は未記入可

一人2種目まで

※半角英数でご入力ください

大会フィナーレを飾る最終種目です（一人200m）
主催者側でランダムにチーム編成
※参加費無料
※詳細はHPをご覧ください

参加賞の大会Tシャツのサイズを教えてください。

非会員の方は「クレジットカード払い」または「銀行振込」からお選びください。
阿見AC会員の方は会費引落を選択してください。

＜手数料について＞
銀行振込…振込手数料はご負担ください
クレジットカード払い…参加料＋システム利用料120円

プログラムに掲載予定です。ACCへの意気込みや自己PRなどご自由にお書きください！（140字以内）

重要な連絡に使用します。いつも使っているアドレスを入力ください。