共済特約告知同意書
一般社団法人家庭動物愛護協会 御中

〈告知に関する注意事項〉

①ご記入は必ず飼い主様の情報をご記入ください。

② 本書面による告知は、必ずわんニャン飼い主共済の告知書をお読みになり理解された上でご記入ください。

③ ご記入内容が事実と異なる場合、またはご質問事項に未記入がある場合には、ご契約が解除されることや、共済金のお支払いができない場合があります。

※下記内容をすべてご記入のうえ送信された時点で、告知いただいたものとみなします。 (*印は必須)
*申込者番号(加入者番号)

申込者番号は、加入手続き完了後、そのまま加入者番号となりますので、必ずご記入ください。
【例 001-0011】

*飼い主様のお名前カタカナ記入     
電話番号 --
住所
- 






*要介護認定

告知日以前に要支援2以上(要支援2または要介護1~5)の認定を受けたことがありますか。
はいの場合は本共済にご加入いただけない場合があります。

*申込時のワンちゃんネコちゃん

お申し込み時にご報告して頂きました、ワンちゃんネコちゃんでお間違いないですか。

*日常生活

日常生活・家事・業務に他人の介護(手助け)や機器の使用を要する状態になったことがありますか。
「はい」と、お応えの時は要介護の申請が必要となる場合が有ります。
「いいえ」と、お応えの方は日常生活に支障なく犬猫を飼育が可能とみなします。

*確認
*確認日   
*画像認証

よろしければ確認ボタンを押して、確認画面へお進みください。