メール相談
小森眼科のメールによる医療相談
(*印は必須)
*
名前(ニックネーム可)
姓
名
*
メールアドレス
*
性別
男性
女性
*
年齢
以前罹ったことのある眼の病名
*
全身病の既往
高血圧症
糖尿病
腎臓病
心臓病
胃腸病
頭頸部疾患(交通事故も含む)
喘息
花粉症
肝臓病
その他
なし
ご相談内容をご記入ください。
眼の写真があれば添付
※添付できる最大サイズ:500KBまで
よろしければ確認ボタンを押して、確認画面へお進みください。
メールフォーム
by mface.jp
完全お任せ_サイト売却専門「サイトマ」