急患受付
時間外及び休日の急なケガの方。
院長の携帯に直接つながります。

※個人情報に関しては当院にて保護を徹底させて頂きます。


（＊印は必須）
*名前     
*性別  
*生年月日

例　1990年12月2日
　（1990　1202）
*電話番号 --

※もう一度、確認お願いします。
メールアドレス
*お住まい
*症状等

※ケガをした状況、日時、症状など
　分かる範囲で記入して下さい。

　確認次第返信致します。

よろしければ確認ボタンを押して、確認画面へお進みください。